Intakeformulier (F)

Intakeformulier sessie/traject Puur Wauw

Datum van 1e sessie *

Naam *

Adres *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Geboortedatum *

Bij Puur Wauw terecht gekomen via

Werk/beroep

Wat is de aanleiding voor deze sessie of dit traject en wat is je belangrijkste vraag of zorg?

Wat zou je met de 1e sessie willen bereiken?

Leeftijd 1e menstruatie

Menstruatie- en vruchtbaarheidsgeschiedenis (vink aan wat van toepassing is)

Pijnlijke menstruatie
Pijnlijke ovulatie
Onregelmatige menstruatie
Hevige bloedingen (vul in toelichtingsveld hieronder in hoeveel maandverbanden of tampons per dag)
Vleesbomen (fibromen)
PCOS of PCO (Polycysteus ovariumsyndroom)
Endometriose
Miskraam
Vruchtbaarheidsproblemen

Toelichting en/of andere menstruatie/hormonale klachten

Menstrueer je nog?

Ja
Nee

Indien nee, sinds wanneer niet meer?

Indien je in de overgang bent, ervaar je hier klachten van? En zo ja, welke?

Ben je ooit zwanger geweest? Hoe vaak?

Aantal bevallingen en methodes van bevalling?

Hoe verliep(en) de bevalling(en)?

Hoe is jouw geboorte verlopen? Zijn er complicaties of ingrijpende ervaringen geweest? En hoe voel je je m.b.t. je eigen geboorteverhaal?

Heb je ooit seksueel misbruik of andere onwenselijke seksuele ervaringen meegemaakt? (Je hoeft dit niet toe te lichten; het mag wel.)

Ja
Nee
Liever niet invullen

Toelichting (optioneel)

Is seksualiteit op dit moment een onderdeel van je leven?

Hoe ervaar je jouw seksualiteit op dit moment? (Vul hier in wat voor jou klopt; je hoeft niets te delen waar je je niet prettig bij voelt.)

Fysiek letsel uit het verleden (vink aan wat van toepassing is)

Ooit een buik-, bekken- of lage rugoperatie gehad?
Ongelukken of trauma's?
Letsel aan stuitje, staartbeen, nek of hoofd?

Toelichting

Zijn er gebieden in je buik, rug of nek waar je pijn of ongemak ervaart? Zo ja waar en hoe vaak?

Zijn er andere medische aandoeningen, klachten of fysieke beperkingen waar je momenteel mee te maken hebt?

Gebruik je medicatie?

Spijsvertering (vink aan wat van toepassing is)

Constipatie
Diarree
Prikkelbare darm syndroom (IBS)
Buikpijn (links of rechts? Hoe vaak?)
Problemen met organen

Toelichting

Zijn er op dit moment psychische klachten of uitdagingen waar je mee te maken hebt (bijv. stress, angst, somberheid, piekeren) en ontvang je hiervoor begeleiding of behandeling?

Contra-indicaties bij Womb Hara (overleg of aangepaste massage wel mogelijk is, vink aan wat van toepassing is)

Spiraaltje/IUD (aangepaste massage)
Recente buik- of bekkenoperatie (wanneer?)
Zwangerschap
Binnen 2 dagen of in 1e 2 dagen van menstruatie
Hevige bloedingen
Actieve SOA
Actieve blaasontsteking
Actief bezig om zwanger te worden/IVF (massage niet in de periode na de ovulatie, wel/juist heel goed in periode ervoor)

Toelichting

Eventuele aanvullende relevante informatie

Door dit formulier te verzenden bevestig ik dat ik de algemene voorwaarden heb gelezen en akkoord ga, dat de informatie die ik heb ingevuld naar beste weten klopt en dat ik ervan op de hoogte ben dat alles wat ik deel vertrouwelijk wordt behandeld. *

Ik ga akkoord

Bekijk hier de:

Stuur mij een kopie